Anestesia Epidurale

Trattasi di anestesia regionale ottenuta tramite l’ inoculo di agenti anestetici locali (lidocaina, marcaina), analgesici (morfina, tramadolo) od entrambi (associazione) nel canale spinale. L’ inoculazione dei farmaci nel canale spinale all’ esterno della dura madre si denomina anestesia o analgesia epidurale, all’ interno, ossia nel fluido cerebrospinale contenuto nello spazio subaracnoideo si denomina anestesia o analgesia subdurale o semplicemente: spinale. 

L’ anestesia epidurale si classifica anche in base a dove viene effettuata l’ inoculazione: caudale, lombosacrale, oppure in base all’estensione del blocco, che dipende in sostanza dal rapporto tra il volume di anestetico inoculato e le dimensioni dello spazio epidurale nonché dalla forza di gravità, dalla pressione epidurale e dalla velocità di inoculo: la gravità può essere utilizzata per favorire la diffusione di anestetico da una parte piuttosto che da un’ altra facendo giacere il paziente sul lato da anestetizzare; la pressione epidurale diminuisce il volume di anestetico da inoculare, nella donna la gravidanza riduce la necessità di anestetico anche della metà al termine, per la distensione del plesso vertebrale conseguente alla parziale occlusione della vena cava inferiore da parte dell’utero gravido; la diffusione dell’ anestetico è probabilmente incrementata anche dalla velocità di inoculazione a costo però di un’ anestesia incompleta. 

Grazie alla maggior facilità di inoculazione ed alla ridotta tendenza a complicazioni neurologiche, negli animali l’ anestesia epidurale ha soppiantato l’ anestesia spinale; le meningi spinali sono comunque permeabili agli anestetici locali che penetrano nello spazio subaracnoideo e quindi nel fluido cerebrospinale a concentrazioni superiori a quella minima efficace.

Lo spazio epidurale giace nel canale vertebrale e circonda il midollo spinale e le membrane che lo avvolgono (pia madre, aracnoide e dura madre); quindi è delimitato dalla dura madre internamente, dai corpi vertebrali, dagli archi vertebrali dai dischi intervertebrali e dai legamenti associati esternamente.

Le radici nervose dorsali sensoriali e ventrali motorie penetrano nella dura separatamente e di uniscono nello spazio epidurale.

Le fibre nervose vengono bloccate nell’ ordine: fibre termiche, fibre algiche, fibre motorie; le grosse fibre motorie (arti) possono non essere interessate dal blocco. Il ritorno alla sensibilità si verifica in ordine contrario.

Il sito di inoculazione deve essere tosato delimitato e disinfettato, l’ anestesista indossare guanti sterili e possibilmente utilizzare un ago con mandrino. Si posiziona il paziente in decubito ventrale o laterale (nel decubito laterale può essere d’ aiuto piegare il coccige ventralmente), comunquesia l’ ago deve essere introdotto sul piano mediano.

L’ inserzione attraverso il legamento interarcuato dà una sensazione di repentina diminuzione di resistenza, per verificare l’ esattezza dello spazio si inocula una minuscola quantità d’aria che entra senza pressione contraria, poi si introduce l’ anestetico lentamente senza interruzione e senza una pressione contraria apprezzabile.

Complicanze

Le complicanze comprendono un blocco insufficiente, dovuto a tecnica di inoculazione difettosa od ad un’ inadeguata propagazione di anestetico.

La causa più comune di somministrazione impropria è dovuta all’ obesità.

Soluzioni epidurali che si estendono troppo cranialmente possono indurre depressione respiratoria, apnea, ipotensione. 

Se si verificano convulsioni in seguito all’ assorbimento di anestetico si interviene con diazepam o tiopentale sodico.

Raramente meningite.

Nel cane utilizziamo l’ anestesia analgesia epidurale lombosacrale (C7-S1) associata all’ anestesia generale inalatoria con isofluorano/sevofluorano in ossigeno ed all’ analgesia generale con fentanyl-ketamina microdose per i seguenti interventi chirurgici: taglio cesareo, ovarioisterectomia, castrazione, riduzione del prolasso rettale, asportazione di tumori del retto (pull through), caudectomia, mastectomia, exeresi di neoformazioni cutanee nei quarti posteriori, osteosintesi di fratture arti pelvici e bacinoavanzamento della tuberosità tibiale (TTA), osteotomia livellante del piatto tibiale (TPLO), triplice osteotomia pelvica (TPO), plastica acetabolare (DAR), protesi totale di anca.

Attualmente usiamo un’ associazione composta di bupivacaina e morfina.

La morfina ha un effetto analgesico che si protrae diminuendo, naturalmente, fino a 20 ore, la bupivacaina perdura molto meno ma il tempo necessario per l’ intervento, fino ad un paio d’ore.

Il blocco alle fibre motorie può essere un problema se la procedura chirurgica dura meno di un’ora, quindi il paziente ritornando conscio  può spaventarsi trovandosi nell’ incapacità di alzarsi sulle quattro zampe; abbiamo qualche caso di agitazione legata a questo fatto.

Non abbiamo mai riscontrato problemi neurologici nelle oltre 200 procedure eseguite nei trascorsi 12 mesi, né meningite, né convulsioni, anche se la associamo quasi sempre all’ anestesia generale, indotta con medetomidina (microdose) e propofolo nella maggior parte dei casi.

A volte abbiamo riscontrato una polipnea transitoria in seguito all’ inoculazione dell’ associazione analgesica, associata sempre ad una anestesia generale appena indotta e non sufficientemente approfondita.

La pratica ha diminuito la difficoltà della procedura, legata essenzialmente alla ricerca del punto di inoculo, di molto, anche in soggetti obesi dove non si riesce a palpare neanche il processo spinoso della L6, che è più facilmente apprezzabile del processo della L7 che è più corto; in questi casi ci si riferisce alla sommità dell’ ala dell’ ileo ad occhio si infigge l’ ago e si va con la punta a cercare sul piano mediano lo spazio dove giace il legamento interarcuato per potervelo infiggere.

La procedura è entusiasmante per l’ analgesia, il minor consumo di alogenati,  il paziente, che si sveglia subito dall’ anestesia generale e non sente alcun dolore, anche andando noi stessi a premere con il dito sulla ferita operatoria.

Associandola agli antidolorifici per via generale, ed all’ utilizzo di agenti locali anche direttamente in ferita operatoria ci consente di poter lavorare in assenza pressoché assoluta di dolore riferito al trauma chirurgico.